결

재

담  당

팀  장

부  장

고지서 송달지 신청서【☑신규 □변경 □해지】

☑건강보험 □국민연금 □임의계속(건강) □소득월액(건강)

납부

의무자

성  명

김○○

납부자번호

(주민등록번호)

000000ㅡ0000000

주  소

세종특별자치시 ○○로 (○○동) 

전화번호

휴대폰

자택

회사(사무실)

010ㅡ0000ㅡ0000

※ 문제 발생 시 통화 가능한 담당자 연락처 추가 기재

【 신      청      내      용 】

※ (신규‧변경) 신청자만 작성

신청보험

건강보험(신규 □변경)  /  국민연금(□신규 □변경)  

송달지(주소)

우편번호(      12345      )

충청북도 영동군 영동읍 어미실길 00, 0동 000호 (다가구주택)

※ 다가구주택 또는 기숙사의 경우 동과 호수 정확히 기재 

변경사유

신청보험

건강보험(□신규 □변경)  /  국민연금(□신규 □변경)  

송달지(주소)

우편번호(            )

변경사유

위와 같이 고지서 송달지 등록을 신청하오니, 신청 이후 고지서를 송달지로 발송하여 주시기 바랍니다.

접수인

※ 유선접수 

╺ 신청자(통화자): 

╺ 통화일시:            년        월        일 (      시      분) 

╺ 접수자: [직급]            [성명]                      (서명 또는 인)

[개인정보 수집 및 이용 등에 대한 동의]

-  수집 및 이용목적: 고지서 송달지 신청 처리

 -  수집항목(개인정보): 성명, 전화번호, 주소

 -  보유 및 이용기간: 3년

-  신청고객은 개인정보 및 고유 식별 정보 수집 및 이용 등을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 

고지서 송달지 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)  동의함    동의안함 □

※ 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 국민건강보험공단은 주민등록번호 처리가 가능합니다.

신 청 일:        2021  년    4 월    00 일

신 청 인:           김 ○ ○ (서명 또는 인)

국민건강보험공단              장 귀하

유의사항

◈ 고지서 송달지는 신청시작 월부터 기한 없이 적용됩니다.

◈ 자격이 변동되거나, 고지서가 연속 2회 반송된 경우 직권으로 해지 처리 됩니다.

◈ 직권해지 이후 발행되는 고지서는 납부의무자의 주민등록상 주소로 발송됩니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2015.12.31.>

전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다. 

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간 

3일

사업장가입자

(직장가입자)

보험료

[ ]신규

[ ]변경

[ ]해지

사업장

사업장관리번호

단위사업장기호(또는 회계코드)

차수

명칭

사업자등록번호

사용자 성명

주소

연락처                    (휴대전화번호)

전자우편주소

신청보험

[ ] 전체      [ ] 건강보험     [ ] 국민연금     [ ] 고용보험     [ ] 산재보험

고지방법

[ ] 전자우편  [ ] 휴대전화  [ ] 전자문서교환시스템 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)

수신처

(전자우편주소, 휴대전화번호

또는 아이디 등)

수신자

성명

주민등록번호

지역가입자 등 보험료

[√]신규

[ ]변경

[ ]해지

가입자

성명      김○○

주민등록번호         000000ㅡ0000000

주소      세종특별자치시 ○○로 (○○동) 

연락처                    (휴대전화번호)

033ㅡ000ㅡ0000            010ㅡ0000ㅡ0000

전자우편주소

abcd@care.com

문제 발생 시 통화 가능한 담당자 연락처 추가 기재

전화 (000- 0000- 0000)

신청보험

[ ] 전체      [√] 건강보험     [ ] 국민연금

고지방법

[√] 전자우편  [ ] 휴대전화  [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털) 

외국인은 휴대전화 고지의 경우 성명상이 등 오류로 고지서 발송 안되는 건 많음

수신처

(전자우편주소, 휴대전화번호,

아이디 등)

수신자

성명

주민등록번호

위와 같이 전자고지 서비스 이용을 신청(변경 또는 철회)합니다.

2021  년     4 월    00 일

신청인(대표자)

김 ○ ○   (서명 또는 인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

210㎜×  297㎜[백상지 80g/㎡]

지역가입자 계좌 자동이체 ☑  환급계좌 ☑ 신청서

납부자번호

건강보험

납부자명

김○○

국민연금

문제 발생시 통화 가능한 담당자 연락처 추가 기재요망

(전화) 000- 000- 0000

주민등록번호

000000ㅡ0000000

연락처

자택:000ㅡ000ㅡ000  휴대폰:000ㅡ0000ㅡ0000

주        소

(      ㅡ      ) 세종특별자치시 ○○로 (○○동)

□ 전체〔  건강 ‧ 장기요양보험 □ 국민연금 〕 

자

동

이

체

신청내용

 신규         □ 변경        □ 해지  

금융기관명

OO은행    

계좌번호

000ㅡ000ㅡ000000

예금주 

김○○

예금주주민번호

000000ㅡ0000000

예금주전화번호

000ㅡ0000ㅡ0000

적용시작(종료)월

2021년 4월 

이체 희망일

□ 익월 10일 

□ 말일 

 25일

(선납 외국인만 해당)

(시작월 7월, 이체희망일 ‘익월 10일’ 경우 8월 10일 최초 출금됨)

선

택

기

재

가입자와의 관계

※ 대납 신청 시 작성해 주십시오. 

“ 상기 납부자의 보험료를 신청인(계좌명의인)이 대납하는 것에 동의합니다.”

동의함 □       신청인           (서명 또는 날인)

체납보험료이체

□ 분할납부      □ 최종월제외 

□ 단순체납:      년    월  ~       년    월  (  개월) 

□ 당월분 제외

(체납보험료만 자동이체 원할 경우 “☑”표시)

※ 연체금 일할계산 관련 자동이체 연체금은 출금일 기준으로 계산됩니다. 

※ 자동이체 잔고부족으로 출금 안 된 미납보험료를 다음 출금예정일(Dㅡ2) 이전에 미리 납부하실 경우 연체금을 줄이실 수 있으니,

납부를 원하실 경우 고객센터(1577ㅡ1000) 또는 지사로 연락주시면 가상계좌 등 납부방법을 안내해드립니다.

※ 자동이체 청구일(출금일 전 2일)이후 가상계좌 등으로 납부 시 이중납부가 될 수 있으니 유의하시기 바랍니다. 

※ 6개월 연속 전액 미이체 시 자동이체가 직권해지 될 수 있습니다.

※ 선납외국인은 납부기한(25일)에 정상적으로 출금되지 않으면 1회 재청구(10일) 후 사전 통보 없이 자동이체 직권해지 될 수 있습니다.

환급계좌

자동이체계좌와

동일 

신청내용

 신규         □ 변경        □ 해지

금융기관명

계좌번호

예금주 

예금주주민번호

예금주전화번호

※ 환급계좌를 신청하면 향후 발생하는 환급금은 환급계좌로 자동 입금됩니다. 

※ 납부의무자 본인계좌만 신청가능하며, 환급계좌 예금주가 해당세대에서 상실되면 환급계좌도 직권 해지됩니다. 

[개인정보 수집 및 이용 동의]

ㅡ 수집 및 이용목적 : 자동이체 서비스의 원활한 제공 및 보험료 환급금 지급

 ㅡ 수집항목(개인정보) : 필수항목(성명, 전화번호, 주소, 계좌정보)

 ㅡ 보유 및 이용기간 : 전자금융거래법에 의거 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 / 환급계좌 해지 후 5년

ㅡ 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 자동이체 및 환급계좌 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)  동의함    동의안함 □

※ 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 국민건강보험공단은 주민등록번호 처리가 가능합니다.

본인은 자동이체거래약관에 대한 설명을 충분히 이해하였으며, 자동이체를 신청한 때로부터 해지 신청할 때까지 금융거래정보(거래금융기관명, 영업점명, 계좌번호, 주민등록번호 등)를 상기 거래금융기관에 제공하는 것과 위 정보 제공사실을 명의인에게 통지하지 않는 것에 대하여 약관과 ‘금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률’의 규정에 따라 동의하며 위와 같이 자동이체를 신청합니다.

신 청 일 : 2021년 4월 00일 

신 청 인 : 김○○ (서명 또는 날인)

국민건강보험공단 이사장 귀하